بيمه درمان گروهي

اهداف بيمه نامه:

در اين گروه بيمه، بيمه‌گر متعهد مي‌شود كه كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ و بيمارستاني‌ هريك‌ از بيمه‌شدگان‌ كه ‌براساس‌ شرايط قرارداد و با رعايت‌ فرانشيز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ مي‌باشد را جبران نمايد. به‌ طوركلي‌ تعهدات‌ بيمه‌گر شامل‌ هزينه‌هاي‌ ويزيت‌ پزشك‌، جراحي‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمايش‌هاي‌ پزشكي‌، مخارج ‌بيهوشي‌، هزينه‌هاي‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجايي‌ به‌ بيمارستان‌، هزينه‌هاي‌ دارو، دندانپزشكي‌، دندان‌ مصنوعي‌، زايمان‌ و هرچيز ديگري‌ است‌ كه‌ بيمه‌گر براساس‌ شرايط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ كرده‌است‌. در اين بيمه نامه، بيمه ايران بيمه‌گر اول بيمه‌شدگان بوده و هزينه درمان ايشان را جبران مي‌نمايد. بر اساس اين قراردادها هزينه‌هاي درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بيمه‌گر جبران مي‌شود.

شرح خطرات و خسارات تحت پوشش:

با توجه به بيمه درمان گروهي ( بيمه مكمل ) را گروههاي  بزرگ ( حداقل50 نفر ) كه  براي كار و فعاليتي  (بجـز بيمه شدن ) گـرد آمده باشند ميتوانند درخواست نمايند.

اساس  تعهدات اين  بيمه  پرداخت هزينه هاي بيمارستاني مازاد بر پوشش بيمه گـر اول  گروه مورد بيمه مي باشـد. 

خدمات و تعهدات اين بيمه براي بيمه شدگان برحسب ميزان تعهدي كه بيمه گذار يا همان شـركت  و يا موسـسه كه  گـروه درآن تشكيل شـده است، اختيار مي نمايد ، متغير است ؛ اما  كليات آن بشـرح  ذيل مي باشـد:

شرايط مندرج در بيمه نامه ممكن است خطرات در يكي از سطوح ذيل مورد پوشش قرار گيرد:

هزينه‌هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود (Day Care) (با بيش از 6 ساعت بستري)، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ‌شكن

هزينه‌هاي اعمال جراحي مغز و اعصاب (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كبد، ريه و پيوند كليه، مغز استخوان

هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين

هزينه‌هاي پاراكلينيكي شامل سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن، انواع سي‌تي‌اسكن، انواع آندوسكوپي، MRI، اكوكارديوگرافي

هزينه‌هاي مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم

هزينه‌هاي جراحي‌هاي مجاز سرپايي شامل شكستگي‌ها، گچ‌گيري، ختنه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و ليزر درماني

هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم (با نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر) براي دو چشم

بديهي است  تعهدات بيمه گر تابع شرايط  خصوصي  بيمه نامه  و مفاد قـــرارداد بوده و اعطاء خدمات و پوششها از جانب بيمه گر بر مبناي آن استوار مي باشـد.

استثنائات :

هزينه هي بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد :

1-6- اعمال جراحي که به منظور زيبيي انجام مي گيرد،مگرينکه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده درطي مدت بيمه باشد .

2-6- عيوب مادرزادي مگر ينکه طبق تشخيص پزشک معالج و تائيد پزشک معتمد بيمه گر رفع ين عيوب جنبه درماني داشته و معالجه آن ضروري باشد .

3-6- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشک .

4-6- ترک اعتياد .

5-6- خودکشي ، قتل و جنيت .

6-6- حوادث طبيعي مانند سيل،زلزله و آتشفشان مگرينکه در شريط خصوصي به نحوديگري توافق شده  باشد.

7-6- جنگ، شورش ، اغتشاش، بلوا، اعتصاب ، قيام، آشوب، کودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي وانتظامي.

8-6- فعل و انفعالات هسته ي .

9-6- هزينه اتاق خصوصي  وهمراه مگر در مواردضروري به تشخيص پزشک معالج وتائيد پزشک معتمد بيمه گر

10-6- جنون و بطور کلي بيماري هيي که شخص بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد .

11-6- دندانپزشکي و جراحي لثه .

12-6- زيمان بري فرزند چهارم وبيشتر .

13-6- وسيل کمک توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز وسمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتي و آريشي که جنبه داروئي ندارد .

14-6- جراحي فک  مگرآنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

15-6- هزينه هي مربوط به معلوليت ذهني .

16-6- لقاح مصنوعي .

17-6- عقيم سازي  مگر آنکه جنبه درماني داشته باشد .

18-6- رفع عيوب انکساري چشم  مگرآنکه در موارديکه به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر نقص بينيي هرچشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد

بيمه شدگان مشمول ين قرارداد عبارتند از:

1- کارکنان شرکت بيمه گذار به عنوان سرپرست خانواده،همسر دائمي،فرزندان و سير افراد تحت تکفل(پدر و مادر) که به تبع بيمه شده اصلي داري پوشش تامين اجتماعي يا سير بيمه گران به عنوان بيمه گر اول باشند.

1-1-فرزندان پسر حداکثر تا سن 22 سال تمام و در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل حداکثر تا سن 25 سال تمام و دانشجويان رشته پزشکي تا سن 26 سال تمام

2-1-فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و عدم اشتغال

2-شوهر و فرزندان خانم هي شاغل اعم از تحت تکفل و غير تحت تکفل

3-پدر و مادر غير تحت تکفل

توجه: پدر و مادر فقط در ابتدي قرارداد و يا همزمان با اضافه شدن بيمه شده اصلي جديد الاستخدام  همراه با پرداخت حق بيمه و اعلام به بيمه گذار(شرکت متبوع) مي توانند تحت پوشش بيمه درمان تکميلي قرار گيرند.